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分娩予約申し込みフォーム

　当院で分娩するかどうかお決まりでない方は、お申込みを御遠慮下さい。

携帯からのお問い合わせにお返事をしても、着信拒否となることが多くなってきました。eveclinic.jpのドメインからのメールを受けれるように設定してください。特にドコモをお使いの方御注意下さい。

スパム対策をしていたのですが、最近スパムメールが多くなりました。スパム対策等により正常に届かない場合がないとは言えません。数日しても返事が届かない場合は、お手数ですが、下記のメールアドレスを全て半角小文字に変更してお送り下さい。

お問い合わせ専用メールアドレス：　ＱＵＥＳＴＩＯＮ＠ＥＶＥＣＬＩＮＩＣ．ＪＰ

おなまえ

メールアドレス（ご自分のメールアドレスを間違わないように記入してください。）

メールアドレス (再度入力)

年齢

分娩経験はありますか？あれば何人ですか。

分娩経験がある場合は、前回の分娩は正常分娩でしたか（帝王切開や吸引分娩ではありませんね）帝王切開の場合は理由をお書きください。

予定日はいつですか。

大まかなご住所と通院先をお書き下さい

子宮筋腫の手術などは受けたことがありますか。

現在お薬を服用していますか。

異常や注意事項を言われていませんか。

受診予定の日時をだいたいでよいので、お知らせください (候補を数日お書き下さい。土曜日は対応しておりません。）

分娩費用や母乳方法、分娩時に何らかの条件はございませんか、どうして当院で分娩しようと考えらましたでしょうか。ご興味を待たれたか、また、質問やご意見もお書き下さい。